Perjalanan PGK terlihat dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada tahap awal PGK, pasien dapat mengeluhkan adanya anoreksia serta mual dan muntah, riwayat kencing berdarah yang apabila PGK semakin berlanjut akan disertai dengan adanya anemia, penyulit seperti penyakit kardiovaskular ataupun resistensi insulin, ketidakseimbangan elektrolit, retensi cairan, asidosis metabolik, dan malnutrisi. Tujuan terapi diet pada pasien dengan PGK adalah untuk menurunkan akumulasi sisa nitrogen, membatasi gangguan metabolik karena uremia, mencegah malnutrisi, dan memperlambat progresi dari PGK. Penilaian status nutrisi pada pasien PGK tidak dapat menggunakan satu parameter saja, tetapi meliputi beberapa parameter seperti klinis, riwayat medis, pemeriksaan fisik, riwayat psikososial, riwayat diet/ food recall, pemeriksaan biokimia (albumin, transferin, potasium, glukosa, kalsium, fosfat, kolesterol), antropometri, subjective global assessment (SGA), dan malnutrition inflammation score (MIS). Pemantauan status nutrisi (kalori dan protein) perlu dilakukan setiap 6 bulan pada semua pasien yang menjalani dialisis, baik CAPD maupun hemodialisis.
Tabel Rekomendasi Nutrisi Harian Pasien PGK
| Nutrient | Stadium 1-4 | Hemodialisis | Peritoneal Dialisis |
| Protein | LFG >30 mL/min/1.73 m2: ≥0.8 g/kg/hari LFG 15-29 mL/min/1.73 m2: 0.6-0.75 g/kg/hari Sindrom Nefrotik: 0.8-1.0 g/kg/hari | ≥1.2 g/kg/hari dengan paling sedikit 50% HBV | ≥1.2-1.3 g/kg/hari paling sedikit 50% HBV |
| Energi (jika pasien <90% atau >115% dari rata-rata BB standar, gunakan aBWef) | 35-40 kkal/kg, tergantung status nutrisi dan faktor stres | ≥60 tahun: 30-35 kkal/kg <60 tahun : 35 kkal/kg | ≥60 tahun : 30-35 kkal/kg termasuk kalori dialisat <60 tahun: 35 kkal/kg termasuk kalori dialisat |
| Fosfat | 10-20 mg/g protein atau 600-800 mg/hari | 900 mg/hari atau7 mg/kg/hari | 900 mg/hari atau <17 mg/kg/hari |
| Natrium | Bervariasi menurut penyebab PGK; biasanya “no added salt” (i.e., 2-4 g/hari) | 2000-3000 mg/hari (88-130 mmol/hari) | Tergantung pemeriksaan fisik CAPD dan APD, 3000-4000 mg/hari (130-175 mmol/hari) |
| Kalium | Biasanya tidak dilarang sampai LFG <10 mL/min/1.73 m2 | 40 mg/kg atau kira-kira 2000-3000 mg/hari (50-80 mmol/hari) | Tidak dilarang pada CAPD and APD: kira-kira 3000-4000 mg/hari (80-105 mmol/hari) kecuali serum level meningkat atau menurun |
| Cairan | Berdasarkan status klinis | 500-1000 mL/hari ditambah jumlah urin perhari | CAPD dan APD, kira-kira 2000-3000 mL/hari berdasarkan status klinis; tidak dilarang jika BB dan TD terkontrol dan urine 2-3 L/hari |
| Kalsium | 800 mg/hari atau bila perlu untuk menjaga target level serum | Sama seperti PGK stadium 1-4 | Sama seperti PGK stadium 1-4 |
| Vitamin dan mineral | RDA untuk vitamin B komplek dan C; seng, besi, kalsium, and vitamin D | Vitamin C, 60-100 mg; vitamin B6, 5-10 mg; asam folat, 0.8-1 mg; DRI untuk yang lain; seng tersendiri, kalsium, besi, dan vitamin D | Sama seperti hemodialisis |
Kebutuhan Makronutrien pada PGK
Rekomendasi penghitungan kebutuhan energi total harian berdasarkan panduan K/DOQI pada pasien PGK dengan LFG <25 ml/mnt/1.73m2 adalah sebesar 35 kkal/kgBB untuk pasien PGK yang berusia dibawah 60 tahun, sedangkan pada pasien-pasien PGK dengan usia lebih dari 60 tahun adalah sebesar 30-35 kkal/kgBB. Dari studi metabolik diketahui bahwa energi expenditure pada pasien nondialisa sama dengan populasi sehat. 35 kkal/kgBB diketahui dapat menyediakan keseimbangan nitrogen dengan tetap menjaga level serum albumin tetap baik dan status nutrisi pasien PGK. Pasien-pasien yang berusia 60 tahun ke atas memperoleh kebutuhan energi total harian yang lebih sedikit dengan pertimbangan bahwa pasien PGK dalam rentang usia tersebut memiliki pola aktivitas sedenter.
Diet rendah protein dapat memperlambat perjalanan PGK. Dengan diet rendah protein ini maka tubuh akan memproduksi sedikit nitrogen yang akhirnya akan mengurangi produksi ureum tubuh sehingga diet rendah protein memperbaiki gejala uremia karena menurunkan kadar toksin uremik, yang sebagian besar dihasilkan dari metabolisme protein. Die rendah protein juga menyuplai sedikit fosfor sehingga dapat mencegah hiperfosfatemia pada penderita PGK. Peningkatan asupan protein atau asam amino telah terbukti dapat mempengaruhi hemodinamik ginjal dan berperan terhadap kerusakan fungsi dan jaringan ginjal. Terapi diet rendah protein pada pasien PGK telah diperkenalkan sejak lama dan memberi manfaat untuk menurunkan akumulasi bahan buangan yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal. Terapi diet rendah protein dapat mengurangi gejala uremia, menurunkan proteinemia dan memperlambat inisiasi dialisis.
Walaupun diet rendah protein terbukti memiliki manfaat pada PGK, patut diingat bahwa pada pasien-pasien PGK, malnutrisi adalah faktor komorbid yang dapat memperburuk perjalanan penyakit, sehingga dengan asupan protein yang dibatasi, kebutuhan protein harian harus tetap tercukupi untuk menghindari terjadinya wasting, dan protein harus berasal dari sumber-sumber bernilai biologis tinggi seperti telur, produk susu, daging, unggas, ikan, dan produk kacang kedelai, agar menjamin bahwa makanan yang dikonsumsi dapat menyuplai kebutuhan asam amino esensial bagi tubuh.
Waktu tepat untuk memulai diet rendah protein pada PGK sampai saat ini masih diperdebatkan. Batasan yang berlaku secara umum biasanya dimulai dari 0,6-0,75 gram.kgBB. Tetapi saat ini, dari berbagai konsensus digunakan batasan laju filtrasi glomerulus (LFG) untuk memulai diet rendah protein. K/DOQI 2000 menetapkan bahwa pada pasien PGK tanpa dialisis dengan LFG <25 ml/mnt/1.73m2 dapat dimulai pemberian diet rendah protein sebesar 0,6-0,75 gram/kgBB. Sedangkan pada pasien-pasien dengan dialisis dapat diberikan sebesar 1,2 gram/kgBB, dan pada pasien PGK dengan CAPD dapat diberikan sebesar 1,2-1,3 gram/kgBB. Sebagian besar nefrologist menganjurkan agar diet rendah protein sudah dimulai pada saat LFG <60 ml/mnt/1.73m2 (PGK stadium 3). Penurunan tersebut harus dilakukan secara progresif berdasarkan stadium PGK dan banyaknya intake protein dari setiap pasien. Modifikasi diet protein pada pasien PGK dapat dibagi menjadi : 1) protein sangat rendah, kurang dari 0,3 g/kg BB; 2) diet protein rendah, 0,6-0,8 g/kg BB, dan 3) diet protein normal, 1-1,2 g/kg BB.
Sudah banyak penelitian dilakukan untuk meneliti pengaruh dari retriksi protein terhadap progresi dari PGK, tetapi banyak penelitian ini mempunyai masalah dalam design, tipe dari diet, dan derajat dari kepatuhan terhadap diet.4 Pada berbagai studi prospektif diet protein sangat rendah secara nyata dapat menurunkan progresifitas penyakit ginjal kronik, namun risiko malnutrisi meningkat pada pasien.
Dengan penerapan diet rendah protein, terutama diet sangat rendah protein, disarankan untuk menambahkan penderita dengan α-ketoacid atau asam amino esensial untuk menghindari malnutrisi. Suplemen α-ketoacid lebih efektif daripada asam amino esensial dalam memperlambat perjalanan gangguan ginjal. Manfaat diet rendah protein dengan terapi α-ketoacid : memperbaiki azotemia dan asidosis metabolik, menyediakan asam amino esensial dan memperbaiki metabolisme protein, mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki metabolisme karbohidrat, meningkatkan aktivitas lipase dan memperbaiki metabolisme lemak, menurunkan kadar fosfor serta meningkatkan kadar kalsium, mengurangi gejala hiperparatiroid sekunder, dan menurunkan ekskresi protein urine dan menghambat perjalanan PGK.
Intake energi sangat penting sekali diperhatikan, sebab bila diet hanya mengandung sedikit kalori akan menganggu keseimbangan nitrogen dan menyebabkan pasien kehilangan massa otot. Diet dengan 35 kcal/kg/hari diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen pada pasien PGK.
Asupan lemak juga perlu dikontrol pada PGK untuk menjaga agar profil lipid darah tetap baik dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskuler yang sering terjadi pada PGK. Pasien PGK dibatas asupan makanan yang mengandung tinggi lemak jenuh, dan tetap mengkonsumsi lemak tak jenuh, yang berasal dari bahan makanan sumber seperti kacang-kacangan dan biji-bijian, salad dressing dan mayonaisse, buah alpukat, dan produk kacang kedelai.Walaupun asupan lemak diatur dan dibatasi, perlu diingat agar kadar kolesterol total pasien tidak kurang dari 150 mg/dL, karena kadar kolesterol yang terlalu rendah berkaitan dengan prognosis penyakit ginjal kronis yang kurang baik. Asupan lemak berdasarkan rekomendasi NKF-K/DOQI adalah sebesar 30% dari total kalori yang diberikan.
Asupan karbohidrat ditentukan sebesar sisa kalori non protein lemak yang dihitung berdasarkan total kebutuhan harian yang direkomendasikan untuk pasien PGK.
Kebutuhan Mikronutrien pada PGK
Diet pada PGK yang membatasi asupan kalori dan protein bersinggungan dengan kebutuhan vitamin dan mineral, sehingga dapat beresiko dengan terjadinya defisiensi mkronutrien. Pasien yang mendapat dialisis mengalami kehilangan vitamin larut air dan beberapa trace mineral.
Abnormalitas vitamin, mineral dan trace element pada pasien PGK selain berhubungan dengan restriksi diet, kehilangan melalui dialisat, juga berhubungan menurunnya fungsi ginjal dalam metabolisme beberapa vitamin. Suplemen yang dapat diberikan pada pasien PGK dengan dialisa antara lain folat (1mg/hari) dan vitamin B6 (10 mg/hari), serta suplemen vitamin-vitamin larut air lainnya juga sebaiknya diberikan sesuai RDA. Suplemen vitamin C dibatasi hingga 100 mg/hari untuk mencegah pembentukan batu ginjal, sedangkan suplemen vitamin A dan E tidak direkomendasikan karena kemungkinan terjadinya akumulasi dari kedua macam vitamin ini pada pasien-pasien pada penyakit ginjal.
Restriksi protein dan kalium akan menyebabkan tidak adekuatnya intake dari pyridoxine, vitamin B12, asam folat, vitamin C, besi dan seng. Penggunaan eritropoetin juga meningkatkan kebutuhan besi dan asam folat.
Untuk mencegah terjadinya penyakit pada tulang, asupan kalsium dan fosfor harus dijaga, bahkan sejak stadium awal penyakit ginjal. Kemampuan ginjal pada PGK untuk mengaktivasi vitamin D terganggu sehingga berimbas pada absorpsi kalsium. Peningkatan level serum fosfor mengindikasikan perlu dilakukan restriksi asupan fosfor, biasanya diberikan pengikat fosfor yang diberikan bersama makanan. Ketika dialisis sudah dimulai maka restriksi fosfor serta suplementasi kalsium dan vitamin D dapat dijadikan standar terapi dan tetap dilakukan pemantauan untuk menghindari terjadinya kelebihan atau kekurangan dari kalsium dan fosfor. Makanan yang tinggi protein juga biasanya tinggi fosfor, sehingga diet rendah protein juga sekalian dapat merestriksi asupan fosfor.
Kebutuhan Eletrolit dan Air pada PGK
Seiring dengan perjalanan penyakit pada PGK yang ditandai dengan menurunnya LFG, maka kemampuan tubulus untuk mensekresikan kalium berkurang. sehingga perlu dilakukan restriksi kalium untuk mempertahankan kadar kalium pada kadar normal yaitu 3,5-5,0 mEq/L. Pasien PGK perlu untuk mengatur asupan kaliumnya dengan seksama. Hiperkalemia lebih umum terjadi daripada hipokalemia pada PGK. Pembatasan kalium umumnya diperlukan pada pasien-pasien PGK dengan dialisis, sedangkan pada pasien-pasien PGK dengan CAPD maka dapat mengkonsumsi kalium dengan lebih bebas. Intake kalium ditentukan berdasarkan serum kalium, fungsi renal, obat-obatkan yang diberikan, serta prosedur dialisis yang dilakukan.
Obat-obat juga dapat meningkatkan kadar kalium yaitu: ACE inhibitor, ARB, aldosterone receptor blokers. Rekomendasi untuk kalium pada pasien hemodialisis adalah 2000-3000 mg/hari (50-80 mmol/hari). Pada pasien dengan CAPD bisa mengkonsumsi kalium lebih banyak yaitu 3000-4000 mg/hari (80-105 mmol/hari).
Restriksi garam merupakan salah satu strategi untuk mengoptimalkan terapi antihipertensi dan mengatasi edema. Restriksi sodium tergantung pada status hidrasi pasien, ekskresi natrium urine, ada atau tidak hipertensi. Asupan garam yang direkomendasikan pada PGK adalah 1,5-2 gram perhari.
Pada pasien yang menjalani hemodialisis produksi urine akan semakin menurun sampai menjadi anuria, sehingga asupan cairan harus dikontrol dan disesuaikan pada kondisi masing-masing pasien. Pada pasien yang menjalani HD asupan cairan adalah 500-1000 mL/hari ditambah jumlah urin perhari, sedangkan pada pasien yang menjalani CAPD dan APD, kira-kira 2000-3000 mL/hari berdasarkan status klinis.
-Referensi lengkap ada pada penulis