Tatalaksana Hipoglikemia pada anak: Periksa glukosa darah. Jika rendah < 2.5 mmol/liter (45 mg/dl) pada anak dengan kondisi nutrisi baik atau < 3 mmol/liter (54 mg/dl) pada anak dengan gizi buruk atau jika dextrostix tidak tersedia: Berikan suntikan 5 ml/kg larutan glukosa 10% IV secara cepat.
Tatalaksana cairan pada bayi baru lahir sakit: Anjurkan ibu untuk sering memberikan ASI guna mencegah hipoglikemia. Jika bayi tidak mampu menyusu, berilah ASI melalui sendok/cangkir atau pipa lambung. Jangan memberi ASI per oral jika terdapat obstruksi usus, enterokolitis nekrotikan, gangguan minum, misal: distensi abdomen, memuntahkan semua yang diminum. Jangan memberi ASI per oral dalam fase akut pada bayi yang letargi, atau sering mengalami kejang. Jika diberikan cairan IV, kurangi cairan IV apabila volume pemberian ASI meningkat. Bayi yang mengisap dengan baik tapi memerlukan drip IV untuk antibiotika harus menggunakan cairan IV minimal untuk menghindari beban cairan yang berlebihan, atau bilas kanul dengan 0.5 ml NaCl 0.9%. Tingkatkan cairan yang diberikan selama 3-5 hari pertama (jumlah total, oral dan IV). Hari 1 60 mL/kg/hari. Hari 2 90 mL/kg/hari. Hari 3 120 mL/kg/hari. Kemudian ditingkatkan sampai 150 mL/kg/hari. Jika toleransi minum oral baik, sesudah beberapa hari jumlah dapat ditingkatkan menjadi 180 mL/kg/hari. Hati-hati dengan pemberian cairan parenteral pada bayi karena bisa cepat terjadi overhidrasi. Ketika memberikan cairan IV, jangan melebihi volume ini kecuali jika bayi mengalami dehidrasi atau sedang mendapat terapi sinar atau berada di bawah pemancar panas. Jumlah ini adalah TOTAL asupan cairan yang diperlukan seorang bayi, asupan oral harus diperhitungkan ketika menghitung kecepatan cairan IV. Beri cairan lebih banyak jika bayi ditempatkan di bawah pemancar panas (1.2-1.5 kali). JANGAN menggunakan cairan glukosa IV tanpa natrium SESUDAH 3 hari pertama kehidupan. Bayi yang berumur lebih dari 3 hari perlu natrium (misalnya, garam 0.18%/glukosa 5%).
Kriteria pertumbuhan bayi lambat: <500 g/bulan, <125 g/minggu, kurang dari berat badan saat lahir setelah 2 minggu. Bayi dengan usia kehamilan <32 minggu biasanya perlu NGT. ASI perah diberikan melalui NGT. Bayi usia 30-32 minggu bisa menerima minuman dari cangkir atau sendok. Bayi 32 minggu atau lebih biasanya dapat mulai menghisap payudara ibu namun tetap teruskan ASI perah dengan cangkir/NGT untuk memastikan nutrisi masuk dengan baik. Bayi dengan usia kehamilan 34-36 minggu atau lebih biasanya dapat menghisap langsung dari payudara ibu sesuai kebutuhan.
Tatalaksana Nutrisi BBLR: BBLR (1750-2499 gram).Bayi dengan berat lahir >2250 gram biasanya sudah kuat minum sesudah dilahirkan.ASI dapat dberikan dalam 1 jam sesudah kelahiran. Bila bayi mampu menghisap. Bila tidak bisa menghisap diberikan ASI perah dengan cangkir dan sendok. Untuk BBLR/BBLSR pemberian susu dimulai dari 2-4 ml setiap 1-2 jam melalui pipa lambung. Jika toleransi baik tingkatkan 1-2 ml perminum setiap hari. Target tercapai dalam 5-7 hari, maka tetesan IV dapat dilepas. Selama 2 minggu pertama target asupan adalah 150-180 ml/kg/hari (minum 19-23 ml setiap 3 jam untuk bayi 1 kg dan 28-34 ml untuk bayi 1,5 kg).Target Berat badan adalah 2,5 kg.
Enterokolitis Nekrotikan: Distensi Perut/Nyeri Tekan. Toleransi minum buruk. Muntah hijau atau residu hijau dari pipa lambung. Darah pada feses. Gangguan sistemik: apnu, terus mengantuk/tidak sadar, demam atau hipotermia). Tatalaksana: Hentikan minum enteral, pasang pipa lambung untuk drainase, mulai infus glukosa atau garam normal. Mulai antibiotik. Jika bayi pucat cek Hb bila Hb <10 g/dL segera berikan tranfusi.
Diare: Penanganan diare pada anak-anak di rumah sakit. Tetapi diberikan nutrisi target 110 kkal/kg/hari. Target klinis: asupan baik dan cukup, adanya pertambahan BB setidaknya 3 hari berturut-turut, diare berkurang, tidak ada demam. Suplemen diare persisten: asam folat 50 mcg, zinc 10 mg, vit A 400 mcg, zat besi 10 mg, tembaha 1 mg, magnesium 80 mg. ASI lanjutkan
Dehidrasi ringan-sedang: (Dapat digunakan sebagai panduan kebutuhan cairan parenteral anak di ruang rawat): Kebutuhan cairan parenteral BB<15 kg (7 ml/kgBB/jam), BB 15-40 kg (5 ml/kgBB/jam), BB>40 kg (3 ml/kgBB/jam). Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam. Periksa laboratorium (Ht, Tr, Leu, Hb) setiap 6 jam. Bila terjadi penurunan Ht dan Klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai stabil. Tanda-tanda kelebihan cairan pada anak: napas cepat, tarikan dinding dada ke dalam, efusi pleura yang luas, asites, edema periorbitall atau jaringan lunak. Tanda lanjutnyaà edema paru, sianosis, syok ireversibel.
Anemia berat: Pucat pada telapak tangan, denyut nadi cepat, sulit bernapas, kebingungan/gelisah. Tanda-tanda gagal jantung (irama derap, pembesaran hati), edema paru (napas cepat, ronki basah halus pada auskultasi). Lab Ht ≤ 15%, Hb>5 g/dl)
Dehidrasi Berat: Panduan cairan intravena Usia < 12 Bulan 30 ml/kg (1 jam pertama à 70 ml/kg dalam 5 jam. Usia ≥12 bulan 30 ml/kg (1/2 jam)à 70 ml/kg (2,5 jam).
Gizi Buruk: Edema pada kedua kaki/severe wasting (BB/TB <70% atau < -3SD). Jika BB/PB tidak dapat diukur gunakan tanda klinis anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) tidak ada lemak bawah kulit (utamanya pada bagu lengan pantat paha tulang iga terlihat jelas dengan atau tanpa edema). Penentuan gizi buruk anak hingga 5 tahun memakai Z-Score WHO, sedangkan untuk anak >5 tahun menggunakan kriteria waterlow dengan memploting pada kurva CDC BB/PB. Untuk IMT anak 0-2 tahun menggunakan grafik WHO dan untuk yang berusia lebih dari 2 tahun menggunakan CDC. Anamnesis anak gizi buruk: kejadian mata ceung, lama dan frekuensi diare dan muntah (bagaimana muntah dan diarenya), kapan terakhir berkemih, sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin, diet di rumah, riwayat ASI, asupan minum/makan selama beberapa hari terakhir, hilang nafsu makan, kontak dengan TB paru, sakit campak dalam 3 bulan terakhir, batuk kronik, kejadian dan penyebab kematian saudara kandung, berat badan lahir, riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara. Riwayat imunisasi, penimbangan tiap bulan, lingkungan keluarga, tersangka HIV. Pada pemeriksaan fisik: anak tampak kurus, edema pada kedua punggung kaki, tanda dehidrasi (haus, mata cekung, turgor buruk), tanda syok (tangan dingin, crt lambat, nadi lemah dan cepat, penurunan kesadaran), demam (>37,5) atau hipotermi (<35,5). Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia/gagal jantung. Sangat pucat, pembesaran hati dan ikterus, perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites atau adanya suara pukulan air abdominal splash. Pemeriksaan mata: Konjungtiva kering, bercak bitot, ulkus kornea, keratomalasia. Ulkus pada mulut. Infeksi telinga. Lesi kulit pada kwashiorkor (hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi, ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga), lesi eksudatif (menyerupai luka bakar). Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir). Tanda dan gejala infeksi HIV.
Tatalaksana nutrisi Gizi Buruk: F-75 pertama. Jika tidak ada 50 ml larutan glukosa atau dekstrose 10%. Larutan gula diberikan 1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau NGT. F-75 setiap 203 jam selama siang dan malam selama minimal 2 hari. ASI diteruskan di luar jadwal F-75. Bila anak letargis berikan larutan glukosa 10% secara IV (bolus) sebanyak 5 ml/kgBB atau larutan glukosa gula/gula pasir per NGT. Berikan antibiotik.
Pemantauan: Kadar gula darah rendah (<54 mg/dL) ulangi pemberian larutan glukosa atau glukosa 10%. Jika suhu rektal <35,5/kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan hipotermia, ulangi pengukuran dan tangani hipotermi. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Sehingga pada anak dengan gizi buruk semua dianggap mengalami infeksi.
Dehidrasi pada gizi buruk: Tidak menggunakan infus kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. Diberikan ReSoMal peroral/NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. Diberikan 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama. Setelah 2 jam ReSoMal diberikan 5-10 ml/kgBB?jam berselang seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama setiap jam selama 10 jam. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1 tahun: 50-100 ml/BAB, usia ≥1 tahun 100-200 ml/BAB. Formula ReSoMal (Oralit 1 sachet, gula pasir 10 gram, mineral mix 8 ml, ditambah air hingga 400 ml). Pengganti ReSoMal (Oralit 1 sachet, 10 gram, Bubuk KCL 0,8 g, ditambah air hingga 400 ml). Bila diberikan larutan pengganti maka diberikan sumber bahan makanan yang mengandung Mg, Zn, dan Cu, atau berikutan MgSO4 40% 1kali/hari dengan dosis 0,3 ml/kgBB maksimum 2 ml/hari.
Pemantauan rehidrasi pada gizi buruk: Frekuensi napas, nadi, miksi dan jumlah urin, frekuensi BAB dan muntah. Frekuensi napas dan nadi akan berkurang, diuresis kembali. Air mata, mulut basah, mata cekung dan fontanel berkurang, turgor kulit membaik, tetapi yang terpenting adalah pemantauan berat badan karena anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda-tanda tersebut. Tanda Bahaya: Jika ditemukan tanda-tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian ReSoMal segera dan nilai ulang setelah 1 jam.
Gangguan keseimbangan elektrolit pada gizi buruk: Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium dibutuhkan waktu 2 minggu untuk memperbaikinya. Natrium biasanya tinggi dan edema dapat disebabkan oleh hal ini. Jangan obati edema dengan diuretikum.
Defisiensi mikronutrien pada gizi buruk: Diberikan setiap hari selama minimal 2 minggu. Multivitamin, asam folat (5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari), seng (2 mg seng elemental/kgBB/hari), tembaga 0,3 mg tembaga/kgBB/hari). Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (dimulai fase rehabilitasi). Vitamin A diberikan secara oral pada hari pertama (1/2 kapsul biru=50.000 IU untuk anak <6 bulan, 6-12 bulan 1 kapsul biru, 1-5 tahun 200.000 (1 kapsul merah=200.000 IU), jika terdapat gejala defisiensi vitamin A diberikan juga pada hari ke-2 dan 15.
Initial refeeding pada gizi buruk: Makan jumlah sedikit tapi sering, rendah osmolaritas, dan rendah laktosa. Oral/NGT, hindari parenteral. Energi 100 kkal/kgBB/hari (minimal 80 kkal/hari). Protein 1-1,5 g/kgBB/hari. Cairan 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema 100 ml/kgBB/hari). Lanjutkan ASI tetapi jumlah F75 yang ditentukan harus dipenuhi seperti tabel di bawah. Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari. Pemantauan yang penting adalah jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan. Muntah. Frekuensi BAB dan konsistensinya. Berat badan.
Fase tumbuh kejar pada gizi buruk: Ditandai oleh kembalinya nafsu makan, edema minimal atau hilang. Formula F-75 diganti dengan F100 dengan jumlah yang sama dengan F-75. Naikkan dosis 10 ml/setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit (biasanya terjadi saat formula mencapai 200 ml/kgBB/hari). Dapat diberikan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan protein sebanding dengan F-100. Fase transisi bertahap ini dilakukan selama 2 hari. Setelah transisi selesai lanjutkan dengan pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak), energi 150-220 kkal/kgBB/hari, protein 4-6 g/kgBB/hari. Lanjutkan ASI tapi pastikan formula minimal F-100 dipenuhi terlebih dahulu, karena ASI tidak mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh kejar. Makanan terapeutik siap saji yang mengandung energi 500 kkal/sachet dapat digunakan pada fase rehabilitasi (untuk anak usia >6 bulan).
Penilaian kemajuan kenaikan berat badan dapat dilakukan setelah tahap transisi dan mendapat F-100. Kenaikan berat badan dihitung setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari. Kemajuan kurang jika Jika kenaikan berat badan <5 g/kgBB/hari, anak membutuhkan penillaian ulang lengkap. Kemajuan sedang jika kenaikan 5-10 gram/kgBB/hari (periksa apakah target asupan terpenuhi atau tanda infeksi). Kemajuan baik bila kenaikan >10 g/kgBB/hari.
Malnutrisi pada bayi <6 bulan lebih jarang dibanding pada anak lebih tua. Kemungkinannya biasanya penyebab organik atau gagal tumbuh. Pilihan diet pada fase stabilisasi adalah ASI (jika tersedia dalam jumlah cukup, susu formula bayi (starting formula). Pada fase rehabilitasi dapat digunakan F-100 yang diencerkan 1,5 kali.
Kriteria pemulangan: BB>TB -2 SD (setara 80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyaki BB/U rendah karena berperawakan pendek. Edukasi keluarga untuk menu makanan dan membuat makanan yang kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian makan yang sering. ASI diteruskan sebagai tambahan.Terapi bermain. Melengkapi imunisasi dasar/ulangan. Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus). Anak yang dipulagkan biasanya telah menyelesaikan pemberian antibiotik, mempunyai nafsu makan baik, menunjukkan kenaikan berat badan yang baik, edema sudah hilang/berkurang. Timbang anak setiap minggu, jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, bawa anak kembali ke rumah sakit.
BEDAH ANAK
Kebutuhan cairan intraoperatif pada bedah anak: Dextrose 5%/garam normal1/3 atau RL dengan jumlah (Rumatan): 10 kg I=100 ml/kgBB/24 jam, 10 kg II 50 ml/kgBB/24 jam, 10 kg III 25 ml/kgBB/24 jam. Tambahkan 10% cairan setiap 1oC demam. Kemudian tambahkan dengan kebutuhan dari jumlah defisit cairan, dehidrasi ringan 5% x BB (dalam gram), dehidrasi sedang 10%, dehidrasi berat 15%. Darah untuk transfusi disiapkan 20 ml/kgBB. Koreksi anemia. Bayi berumur 12 bulan tidak bole diberi makanan padat selama 8 jam, susu formula 6 jam, cair jernih/ASI 4 jam sebelum pembedahan. Jika harus puasa lebih dari 6 jam maka berikan cairan intravena dengan glukosa.
Hipoglikemia: Bayi dan anak berisiko terhadap hipoglikemia karena keterbatasan kemampuan mereka dalam memanfaatkan lemak dan protein untuk mensintesis glukosa. Berikan infus glukosa selama anestesi untuk menjaga kadar gula darah. Pada sebagian besar pembedahan pada anak, selain pembedahan minor, berikan larutan Ringer laktat ditambah glukosa 5% (atau glukosa 4% dengan NaCl 0.18%) dengan kecepatan 5 ml/kgBB/jam sebagai tambahan untuk mengganti hilangnya cairan. Tabel di bawah ada kebutuhan darah berdasarkan umur anak.
Kebutuhan cairan paska operatif: Jumlah urin merupakan indikator paling sensitif untuk mengukur status cairan. Jumlah urin normal bayi 1-2 ml/kgBB/jam, anak 1 ml/kgBB/jam. Cairan infus yang biasa diapakai adalah RL dengan glukosa 5% atau larutan setengah garam normal dengan glukosa 5%.
Obstruksi usus pada bayi baru lahir: Beri bayi minum ASI perah dengan cangkir dan sendok. Masukan susu bolus melalui belakang lidah ke faring menggunakan sendok, pipet, atau alat suap lainnya. Bayi akan menelan normal. Lokasi obstruksi menentukan gambaran klinik. Obtruksi proksimal (atreisa duodenum, pankreas anulare, malrotasi disertai volvulus midgut) à muntah hijau dengan distensi minimal terutama di daerah epigastrium timbul pada 24 jam. Obtruksi distal (atresia ileum, Hirsprung, aresia ani/malformasi anorektal)à distensi seluruh abdomen disertai muntah hijau yang timbulnya lambat. Pada stenosis hipertrofi pilorus timbul muntah proyektil tanpa disertai warna seperti empedu, biasanya dijumpai pada umur 3 hingga 6 minggu, biasanya sering terjadi hiponatremi dan hipokalemi, alkalosis, pada perabaan abdomen dijumpai benjolan seperti buah zaitunàberi minum dalam jumlah sedikit tetapi sering atau tambahkan cairan intravena bila ada tanda dehidrasi. Pasang NGT untuk mengurangi distensi abdomen. Tatalaksana untuk cairan intravena 10-20 ml/kgBB diulang sampa syok hilang. Selanjutnya beri volume cairan rumatan+volume yang keluar melalui NGT.
Tanda-tanda Vital pada anak: 0-1 tahun N100-160, TD Sistolik>60. 1-3 tahun N90-150. TD Sistolik >70. 3-6 tahun N 80-140 >75
Frekuensi napas dikatakan cepat bila: <2 bulan ≥60, 2bln-11bln ≥50, 1-5 tahun ≥40, ≥5 tahun ≥30 kali/menit.