Terapi Nutrisi pada Pasien dengan Tumor Intrakranial dengan status Nutrisi Kaheksia

Space Occupying Lessions (SOL) intrakranial merujuk pada lesi neoplastik intrakranial (tumor otak) maupun lesi non-neoplastik intrakranial. Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas dan dapat merupakan primer maupun metastatik.¹ Dari beberapa studi yang dilakukan di negara-negara di Asia, kejadian tumor otak mulai terjadi pada dekade 4, sedangkan pada negara-negara di barat lebih sering terjadi mulai dari dekade 5 dan 6 kehidupan.² Angka insidens untuk kanker otak ganas di seluruh dunia berdasarkan angka standar populasi dunia adalah 3.4 per 100.000 penduduk.³ Insidensi tumor otak di Amerika Serikat adalah 10 per 100.000 orang setiap tahunnya.⁴ Di Indonesia, laporan mengenai insidensi SOL intrakranial masih kurang. Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 tidak memberikan keterangan spesifik mengenai angka kejadian tumor otak di Indonesia.⁵

Keganasan adalah salah satu penyakit yang mendasari terjadinya malnutrisi dan kaheksia kanker. Kejadian malnutrisi pada pasien-pasien keganasan di seluruh dunia adalah sebesar 20-70%.⁶ Faktor-faktor yang tercermin pada kondisi klinis yang berkontribusi menyebabkan terjadinya malnutrisi dan kaheksia kanker adalah adanya anoreksia, rasa cepat kenyang, rasa mual, diare/konstipasi, fatig, dan anemia.⁷ Penurunan berat badan pada kaheksia kanker tidak serta merta diakibatkan oleh karena buruknya asupan, bahkan kaheksia kanker dapat terjadi pada pasien dengan kalori yang cukup.^8,9 Mekanisme yang terjadi dibalik kaheksia kanker adalah adanya interaksi kompleks antara tumor dan host (pasien) yang pada intinya menyebabkan terjadinya abnormalitas metabolit penyebab katabolisme.¹⁰

Saat ini, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), telah mengeluakan berbagai panduan terkait tatalaksana nutrisi pada penderita penyakit keganasan, baik yang berada dalam tahap pengobatan, rehabilitasi, hingga paliatif. Namun panduan terkait tatalaksana nutrisi pada penderita keganasan neuromuskular, khusus tumor otak yang merupakan metastasis dari suatu primer keganasan, masih belum banyak dijelaskan.^11-13 Berdasarkan panduan nutrisi pada kanker dari European Society for Medical Oncology (ESMO), menjaga kecukupan energi selama terapi keganasan berlangsung adalah hal yang sangat penting, sebab kondisi kekurangan energi dapat berakibat pada peningkatan toksisitas dari obat-obat anti kanker dan menyebabkan timbulnya komplikasi lainnya selama perawatan yang diakibatkan oleh defisit energi protein.¹⁴ Tetapi, beberapa penelitian terbaru memberikan informasi terkait diet tertentu yang dapat diberikan pada pasien-pasien dengan kanker khususnya tumor otak. Seyfriend et al telah mengulas tentang manfaat dari restriksi kalori dan diet ketogenik pada pasien-pasien dengan tumor otak.¹⁵ Hal ini sejalan dengan penelitian meta-analisis yang dilakukan di Nanjing Medical University pada tahun 2014 dan sebuah penelitian uji klinis yang dilakukan oleh Schwart et al pada tahun 2015.^16,17 Perubahan metabolisme pada tumor otak, juga dijelaskan oleh Kazue et al, dimana glikolisis merupakan sumber energi bagi sel-sel tumor.¹⁸ Grober et al dan Sowell et al telah menerangkan tentang pemberian mikronutrien pada pasien-pasien kanker untuk meningkatkan kesehatan otak, meningkatkan imunitas, bagian dari terapi ajuvan, melindungi sel-sel normal dari toksisitas terapi (pada pasien-pasien yang menjalani kemoterapi maupun radiasi), dan sebagai antioksidan.^19,20

Berdasarkan hal tersebut, laporan kasus ini dibuat sebagai bagian dari proses pembelajaran untuk menjelaskan tata laksana nutrisi pada pasien dengan SOL intrakranial et causa metastasis karsinoma mammae dengan status gizi malnutrisi berat yang telah mengalami kondisi kaheksia kanker.

Terapi nutrisi adalah bagian penting dalam tata laksana pasien-pasien dengan keganasan. Diketahui bahwa lebih dari separuh pasien-pasien dengan keganasan mengalami kondisi malnutrisi hingga kaheksia. Peranan terapi nutrisi adalah mencegah agar pasien tidak jatuh dalam kondisi kaheksia refrakter dan memperburuk luaran klinis pasien.

Pasien pada laporan kasus adalah perempuan berusia 47 tahun dengan diagnosis SOL intrakranial et causa metastasis karsinoma mammae dengan status nutrisi malnutrisi berat dan masuk dalam kondisi kaheksia. Tata laksana nutrisi diberikan pada pasien ini sebagai bagian dari terapi yang berguna mendukung proses perbaikan kondisi penyakit serta meningkatkan kualitas hidup pasien. Tata laksana nutrisi pada pasien disesuaikan dengan kondisi pasien. Perhitungan kebutuhan kalori inisial pada pasien keganasan di ruangan menggunakan formula Harris-Benedict yang disesuaikan kembali dengan toleransi asupan pasien. Kebutuhan nutrisi pada pasien dihitung dengan mempertimbangkan faktor-faktor lain atau komorbid yang terdapat pada pasien yang mengalami hipermetabolisme berat. Pemberian energi harian inisial dapat diberikan mulai dari 20-35 kkal/kgBB/hari, protein sebesar 1,5-2,5 g/kgBB/hari, dan lemak sebesar 25-35% dari total kebutuhan energi harian. Hingga pemantauan terakhir, energi diberikan pada pasien ini sebesar 63 kkal/kgBB, dengan protein sebesar 2,2 g/kgBB, lemak sebesar 26% dan karbohidrat sebesar 60%. Mikronutrien yang diberikan untuk pasien ini adalah vitamin B kompleks, vitamin C, dan seng dengan dosis sesuai angka kecukupan gizi. Pada pasien ini juga direncanakan untuk diberikan tambahan EPA sebesar 2 g/hari dan BCAA sebesar 12 g/hari. Sedangkan, rekomendasi pemberian diet ketogenik modifikasi MCT dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien ini sebagai terapi ajuvan pada saat pasien menjalani kemoradiasi dengan tetap menjaga agar pasien tidak mengalami defisit energi dan mengalami penurunan berat badan.

Referensi:

1. Butt ME, Khan SA, et al. Intra-cranial Space Occupying Lesions: A Morphological Analysis. Biomedica 2005;21:422–29
2. Bashir AS, Khalid S, Alvi S. Analytic Study of Clinical Presentation of Intraccranial Space-Occupying Lesions in Adult Patients. Pakistan Journal of Neurological Sciences 2014;9(3):1–7
3. Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Komite Penanggunalangan Kanker Nasional, 2017
4. Lu-Emerson C, Eichler Brain Metastases. Continuum 2012;18(2):295–311
5. RISKESDAS 2013. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2013
6. Arends J et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 2017;36:1187–1196
7. Martignoni ME, Kunze P, Fries H. Cancer cachexia. Mol Cancer 2003;2:36
8. Marian M dan Robert S. Introduction To The Nutritional Management of Oncology Patients. Edisi ke-13. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers, 2010.
9. David Heber, George L. Blackburn, Vay Liang W. Go and John Milner. Nutritional Oncology. Edisi ke-2. London: Elsevier, 2006.
10. Donohoe et al. Cancer Cachexia: Mechanism and Clinical Implications. Gastroenterology Research and Practice 2011;1–12
11. Arends J et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition xxx 2016:1–38
12. Bazzan AJ, Newberg AH, Cho WC, Monti DA. Diet and Nutrition in Cancer Survivorship and Palliative Care. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013:1–12
13. Burgos R et al. ESPEN guideline in clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition xxx 2017:1–43
14. Halteren dan Jatoi. ESMO Handbook of Nutrition and Cancer. Switzerland. ESMO Press,2011
15. Seyfried BT et al. Targeting energy metabolism in brain cancer through calorie restriction and the ketogenic diet. J Cancer Res Ther 2009;1:7–15
16. Lv M, Zhu X, Wang H, Wang F, Guan W. Roles of Caloric Restriction, Ketogenic Diet, and Intermittent Fasting during initiation, Progression and Metastasis of Cancer in Animal Models: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014;9(12): 115–147
17. Schwartz et al. Treatment of glioma patients with ketogenic diets: report of two cases treated with an IRB-approved energy-restricted ketogenic diet protocol and review of the literature. Cancer & Metabolism 2015;3(3):1–20
18. Nagahashi SK, Shinjo SM. Metabolism and Brain Cancer. CLINICS 2011;66(1):33–43
19. Grober et al. Mikronutrien in Oncological Intervention. Nutrients 2016;8(163):1–20
20. Sowell RA, Christopher D, Aluise, Butterfield DA. Mikronutrients and brain health. London. CRC Press, 2010.