Alur Nutrisi Pasien Cedera Kepala

Nutrisi Enteral Dini

Pemberian nutrisi dilakukan secara dini, dalam waktu 60 jam paska cedera terjadi, atau dapat dimulai 1 hari paska cedera terjadi (Rekomendasi B).¹³

Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total harus tercapai dalam 7 hari setelah trauma. Untuk mencapai pemenuhan nutrisi pada hari ke-7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma atau cedera (Rekomendasi B).¹³ Pasien-pasien yang tidak diberikan nutrisi dalam 5-7 hari paska cedera kepala berat akan mengalami peningkatan 2-4 kali untuk terjadinya kematian.^18,20

Jalur Pemberian

Baik jalur enteral maupun parenteral dapat digunakan dan sama baiknya untuk digunakan sebagai jalur nutrisi, namun selama saluran cerna berfungsi dengan baik maka jalur enteral adalah jalur yang lebih terpilih, utamanya pada feeding jejunum untuk menghindari terjadinya ventilator-associated pneumonia (Rekomendasi A).^13-15

Jalur parenteral diindikasi bilamana terdapat kesulitan untuk mendapatkan akses enteral atau tidak mampu mencapai target energi yang diinginkan dalam 48-72 jam paska cedera (Rekomendasi A).¹⁴

Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) dikontraindikasikan apabila ditemukan atau diperkirakan terjadi fraktur basis kranii, karena dikhawatirkan pemasangan NGT dapat masuk ke dalam intrakranial (Rekomendasi A).¹¹ Monitoring dari NGT dalam hal volume residual gastrik serta letak dari tip selang adalah hal yang penting untuk dilakukan, karena sering dilaporkan adanya intoleransi gastrointestinal (ditandai dengan adanya volume residual gastrik, mual, muntah, diare, dan kembung/distensi abdomen) pada pasien-pasien dengan cedera kepala sedang hingga berat (Rekomendasi B).¹³ Selain itu, penting diingat akan seringnya terjadi refluks dari makanan yang mengakibatkan terjadinya aspirasi.¹³ Enteral feeding dengan tip paska pilorik menunjukkan menurunnya volume residual gastrik dan menurunkan risiko terjadinya ventilator-associated pneumonia, walaupun perlu diwaspadai terjadinya diare yang disebabkan oleh Clostridium difficile yang disebabkan kurangnya proteksi dari keasaman gastrik pada daerah post pilorik (Rekomendasi B).^14,15

Pemberian melalui gastrojejunostomi untuk menghindari masalah pengosongan lambung dan memudahkan pemberian dan terhindar dari tercabut saat pasien gelisah karena letaknya yang jauh dari wajah pasien (Rekomendasi D).¹⁹ Pada pasien-pasien dengan GCS 3-9, atau diperkirakan akan mendapatkan nutrisi enteral lebih dari 4 minggu, juga dipertimbangkan untuk melakukan gastrojejunostomi atau jejunostomi (Rekomendasi B).^14,16

Formula terpilih untuk jalur enteral adalah formula enteral lengkap (polimerik) dan isotonik, selama tidak ada kontraindikasi (Rekomendasi B).¹⁷ Sesuai rekomendasi ASPEN, untuk pasien-pasien dengan toleransi enteral yang belum baik atau pasien-pasien dengan risiko tinggi,  pemberian dimulai dengan kecepatan pemberian 10-40 ml/jam yang dapat dinaikkan 10-20 ml/jam setiap 8-12 jam, dan dinilai toleransi pasien hingga energi yang ditargetkan tercapai, menggunakan continous pump (Rekomendasi A).¹⁷ ASPEN merekomendasikan untuk meneruskan pemberian nutrisi enteral sekalipun adanya residu sebesar <500 ml bilamana tidak ditemukan tanda-tanda intoleransi lainnya (mual, muntah, distensi abdomen, bising usus menghilang, ketiadaan buang angin dan buang air besar, gambaran radiologis abdomen yang menunjang). Penilai volume residual dapat dilakukan setiap 4 jam (Metode klem 3:1), dengan cara mengalirkan NGT mengikuti aliran gravitasi selama 10 menit atau melakukan suctioning dengan syringe 50 ml (Rekomendasi A).¹⁷

ASPEN dan CCPG Pada saat pemberian nutrisi enteral, posisi kepala dinaikkan sebesar 30-45^o bilamana keadaan ini tidak kontraindikasi secara medis.¹⁷

Kebutuhan Total Kalori

Untuk menghitung kebutuhan total kalori, penting untuk diketahui besaran katabolisme yang terjadi dan mempengaruhi besaran faktor stres. Keseimbangan nitrogen dikatakan dapat mencerminkan katabolisme yang terjadi (Rekomendasi B).¹³ Nitrogen yang hilang juga mencerminkan besaran kebutuhan protein pada pasien dan mengevaluasi protein sparing efek yang dapat dipergunakan dalam pemantauan pemberian terapi nutrisi. Perhitungan keseimbangan nitrogen dalam 24 jam ditentukan dalam formula: [(asupan protein dalam gram):(6.25]-[(eksresi UUN+3–5 g)].¹⁴

Besaran penghitungan kebutuhan kalori basal dapat dihitung dengan menggunakan formula Schofield atau Harris-Benedict yang kemudian dikalikan dengan faktor stres yang terjadi (Rekomendasi B).^13,17  Target kalori yang diberikan adalah sebesar 20-25 kkal/kgBB/hari pada pasien-pasien dengan kondisi hemodinamik yang belum stabil, dan 25-30 kkal/kgBB/hari pada kondisi hemodinamik yang telah stabil.^13,14,17

Pasien-pasien dengan cedera kepala derajat sedang dan berat mengalami kondisi hiperkatabolisme dalam 2 minggu paska kejadian cedera, dengan imbang nitrogen harian berkisar antara -3 hingga -16 g N (Rekomendasi A).¹³ Paska 2 minggu cedera, masih kurang data-data yang menunjukkan berlanjutnya kondisi hiperkatabolisme pada pasien-pasien dengan cedera kepala derajat sedang dan berat ini.¹³

Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak yang tidak dilumpuhkan sebesar bervariasi antara (105-160%) dan diambil patokan 140% dari kebutuhan basal, sedangkan pada pasien yang dilumpuhkan bervariasi antara (96-132%) atau sebagai patokan diasumsikan sebesar 100% dari kebutuhan basal (Rekomendasi B).¹³ Untuk menghitung kebutuhan laju metabolik dengan pasti maka digunakan kalorimetri indirek (Rekomendasi A).¹³

Kebutuhan Protein

Sedikitnya 15-20% dari asupan energi harus mengandung protein. Kebutuhan Protein berkisar antara 1,5-2,5 g/KgBB/hari (Rekomendasi A).^13,14

Karbohidrat

Kontrol glukosa dilakukan pada pasien-pasien dengan cedera kepala. Hiperglikemi diketahui dapat menyebabkan perlambatan pengosongan gastrik dan menyebabkan gastroparesis.¹⁷

Karbohidrat dapat diberikan sebesar 55-60% dari total kalori yang diberikan dengan kecepatan pemberian glukosa adalah sebesar 6 mg/kg/menit (Rekomendasi A).¹³

ASPENmerekomendasikan gula darah berada pada kisaran 110-150 mg/dL selama pemberian terapi nutrisi dan tidak dianjurkan kontrol berlebihan yang dikhawatirkan dapat menyebabkan kondisi hipoglikemia (Rekomendasi B).¹⁷   

Kebutuhan Lemak

Kebutuhan lemak berkisar antara 15-30% dari total energi yang diberikan (Rekomendasi A).¹⁴ Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi Long-Chain Triglyserides (LCT) dan Medium-Chain Triglyserides (MCT) (Rekomendasi B).^14,19

Penggunaan propofol pada pasien-pasien cedera kepala (untuk menurunkan metabolisme otak) juga harus diperhitungkan pada penghitungan asupan nutrisi. Propofol 10% menghasilkan energi sebesar 1,1 Kkal/ml (Rekomendasi A).¹⁷

Kebutuhan Vitamin dan Mikronutrien

Suplementasi seng diketahui memiliki efek memperbaiki parameter metabolik, memperbaiki status protein, dan percepatan penyembuhan neurologis (Rekomendasi B).²¹

Suplementasi vitamin B₁₂, B₁, B₅ dan B₆ juga penting, mengingat pada keadaan cedera kepala biasa terjadi defisiensi untuk vitamin-vitamin ini.¹⁷

Vitamin E, C, dan suplementasi magnesium saat ini masih dalam review untuk dipergunakan pada pasien-pasien dengan cedera kepala.¹⁴

ASPEN dan SCCM merekomendasikan penggunaan formula imunomodulator untuk digunakan pada pasien-pasien sakit kritis yang menggunakan ventilasi mekanik (Rekomendasi A).¹⁴ Formula ini disuplementasi dengan arginin, glutamin, asam nukleat, asam lemak omega-3 dan antioksidan.¹⁴

ASPEN dan SCCM tidak merekomendasikan penggunaan arginin pada pasien dengan sepsis berat, karena peneliti berhipotesis bahwa arginin dapat dirubah menjadi oksida nitrit yang dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik pada sepsis berat.¹⁴ Glutamin diberikan dengan dosis 0,3-0,5 kg/hari dan diberikan dalam 2-3 dosis terbagi melalui pipa makan (Rekomendasi A).¹⁴

Beberapa obat-obatan anti epilepsi seperti fenitoin, fenobarbital, primidon, dan karbamazepin, terkadang dipergunakan dan obat-obatan ini dapat menurunkan absorpsi folat, sehingga suplementasi asam folat juga merupakan hal yang harus dipertimbangkan.¹⁷

Pemberian Obat-Obatan Prokinetik

ASPEN dan ESPEN merekomendasikan pemberian metoklopramid dan eritromisin sebagai agen prokinetik pada pasien-pasien dengan intoleransi terhadap nutrisi enteral. Sementara CCPG hanya merekomendasikan metoklopramid saja karena eritromisin dapat memicu terjadinya resistensi bakterial (Rekomendasi B).¹⁷ Dosis metoklopramid yang dianjurkan adalah 10 mg intravena setiap  6 jam. Dosis eritromisin yang dianjurkan adalah 1-2 mg/kgBB intravena setiap 8 jam. Sedangkan dosis domperidon adalah 10 mg per oral setiap 6 jam.¹⁷

Referensi:

1. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. PERDOSSI, 2006.
2. Teasdale G, Jennett B. Management of head injuries. Davis Co., Philadelphia, 1981.
3. Frattalone AR, Ling GS. Moderate and severe traumatic brain injury: pathophysiology and management. Neurosurg Clin N Am 2013;24:309–319.
4. Andrews PJD. Traumatic brain injury. In: Neurological Emergencies. Hughes R (ed.). 3rd ed. BMJ books, 2000.
5. Marshall SA. Management of moderate and severe traumatic brain injury. AAN Hawaii, 2011.
6. Emril RD. Leukositosis sebagai salah satu indikator adanya lesi struktural intrakranial pada penderita cedera kepala tertutup dengan skala koma Glasgow awal 13-15. Penelitian Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 2003.
7. Syarif I, Soertidewi L,Yamanie N. Hubungan antara leukositosis dan peningkatan suhu tubuh dengan CKS dan CKB tertutup selama 3 hari onset di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Tesis. Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2001.
8. Handisurya I. Nilai prognostik kadar glukosa darah sewaktu pada cedera kranioserebral berat tertutup fase akut. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1996.
9. Dewati E, Soertidewi L, Yamanie N. Kadar albumin serum dan keluaran penderita cedera kranioserebral. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1999.
10. Aaron M. Cook et al. Nutrition Considerations in Traumatic Brain Injury.2008
11. Spurrier EJ, Johnston AMcD. Use of Nasogastric Tubes in Trauma Patients-A Review. JR Army Med Corps 2008;154(1):10-13.
12. Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients. Infusiontherapie.1990;17(5):246-8.
13. Krakau K et al. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345-67.
14. A. Vizzini, J. Aranda-Michel. Nutritional support in head injury Nutrition 2011;27:129–132.
15. Carney N et al. Brain Trauma Foundation. Guideline for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (4th Edition). 2016
16. Hamarqvist F. ESPEN. Traumatic Brain Injury-case discussion of nutritional, caring and ethical aspects. ESPEN 33^rd Congress Gothenburg 2011.
17. Campos BBNS, Machado FS. Nutrition therapy in severe head trauma patient. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 24(1):97-105
18. Roger Hartl et al. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. 2008
19. Tim Neurotrauma RSUD dr. Soetomo. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak (Guideline in Management of Traumatic Brain Injury). Edisi kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2014
20. Sacks GS, Brown RO, Teague D, Dickerson RN, Tolley EA, Kudsk KA. Early nutrition support modifies immune function in patients sustaining severe head injury. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1995;19:387–392.
21. Young B, Ott L, Kasarskis E, Rapp R, Moles K, Dempsey RJ, Tibbs PA, Kryscio R, McClain C. Zinc supplementation is associated with improved neurologic recovery rate and visceral protein levels of patients with severe closed head injury. Journal of Neurotrauma 1996;13:25–34.